Bệnh nhân ở Long Beach, CA Nhận Revanesse Versa*

Tôi xác nhận rằng thông tin tôi đang gửi có thể bao gồm thông tin sức khỏe được bảo mật ("PHI") theo định nghĩa của Đạo luật Bảo hiểm Y tế và Trách nhiệm Giải trình ("HIPAA"). Tôi hiểu rằng thông tin này sẽ được truyền điện tử đến cơ sở y tế mà tôi đã chọn. Bằng cách đánh dấu vào ô này, tôi đồng ý với việc gửi và truyền thông tin của mình bằng điện tử với mục đích yêu cầu đặt lịch hẹn hoặc các dịch vụ liên quan. Hơn nữa, bạn cam kết rằng bạn có thẩm quyền để xác nhận điều này, với tư cách là cá nhân mà biểu mẫu này dành cho hoặc là người đại diện hợp pháp của người dùng đó. Tôi hiểu rằng mặc dù biểu mẫu này sử dụng mã hóa để bảo vệ thông tin của tôi trong quá trình truyền tải, nhưng không có bất kỳ hình thức liên lạc điện tử nào có thể được đảm bảo an toàn tuyệt đối. Để biết thêm thông tin về chính sách bảo mật của Reddy Aesthetics, vui lòng xem chính sách bảo mật của chúng tôi.